典藏书目

【背景信息】
书名：温热经纬 作者：王士雄 朝代：清 章节：薛生白湿热病篇(5/6) 类别：伤寒

【待处理原文】
（接上文）芍药能开通阴结，对于大便通畅者应当减量；而对于想要排便却因气机阻滞而排不出的痢疾患者，正适宜使用。杨云说：这非常正确。芍药汤治疗湿热下利，屡有奇效，其功效全在于芍药，但方中的桂心也应当去除才稳妥。汪按语说：白芍开通郁结，辅以甘草调和脾胃，必定不会损伤胃气。这是治疗痢疾必用的药物，不仅仅是治疗血痢。况且白芍的酸敛之性，连咳嗽证都不忌讳，那么治疗痢疾用它又有什么顾忌呢？

四十二条：痢疾日久损伤阳气，脉象虚滑、出现滑脱不禁症状的，用真人养脏汤加甘草、当归、白芍。
脾阳虚的患者，应当采用补益兼温中的方法。然而方中使用木香，一定是因为腹痛尚未停止，所以兼以疏通滞气。使用当归、白芍，一定是因为阴分亏损残存，所以兼以调和营阴。汪按语说：如果是确属虚寒导致的滑脱不禁，自然适宜用温涩法。如今既然说是阴分亏损残存，怎么可以妄用温燥药物来加速死亡呢？但是痢疾虽然是脾的病，日久必然传及肾脏，因为肾是胃的关隘，主管下焦并开窍于前后二阴。汪按语说：所损伤的是肾阴而非肾阳，盲目补助肾阳有什么益处？况且火为土之母，想要温补脾土中的阳气，必须补益命门之火。如果虚寒严重且出现滑脱症状的，应当加入附子以补阳气，不得混杂入滋阴药物了。汪按语说：虚寒滑脱确实适宜用人参、附子、罂粟壳。然而忘记了本篇专门论述的是湿热病啊。
王士雄按语说：看这一条似乎不是叶天士（一瓢为其号，此处指代叶氏或其传人笔法，实指非叶氏原意）的手笔，而且注释绝对不是本人自注。汪按语说：这也应该是后人附上的评语。叶天士说：夏季炎热，人体之气都浮越于外，所以是万物繁茂秀丽的月份，如果过食寒冷食物，会使暑热郁闭，不能向外发散。汪按语说：也有不吃寒冷食物而患痢疾的。食物浓厚滋味，成为内伏之火，炼液成积。伤及血分，则便下红色；伤及气分，则便下白色。气机阻滞不行，火热之气逼迫肛门，则产生后重感；滞留在大肠，则产生腹痛。所以张仲景用下药通导它，刘河间、朱丹溪用调和气血的方法治愈，这是因为时令之气不得发越，到了秋季收敛于内而变成痢疾。汪按语说：也有夏季就患痢疾的。这个道理很明白，怎么能错误地认为是寒证，而使用温热药物呢？我经历诊治四十多年，治疗痢疾只采用疏理、推荡、清火的方法，痊愈的人不计其数。看那些服用热药而死的人很多，汪按语说：我生平治疗痢疾一定遵循叶氏的论述，只有曾经误服温涩药物的大多无法挽救，其余没有不痊愈的。志同道合的人士，千万不要被张景岳的书误导而害人性命。汪按语说：可以说是苦口婆心。无奈世上尊崇张景岳的人，一定不肯相信听从。聂久吾说：痢疾过早投用补药，会锢塞邪热在内，时间久了正气已经虚弱，邪气仍然强盛，想要补益而固涩就会助长邪气，想要清解而攻下就会导致更加滑脱，多导致无法挽救。汪按语说：幸好没死的也必然变成休息痢，终身不愈。徐灵胎说：夏秋之间，总归是由湿热积滞引起，与伤寒三阴经的下利不同，汪按语说：学医之人切记。后人竟然使用温补，杀人无数，触目惊心。尤在泾说：痢疾与泄泻，病因不同，治法也不同。泄泻多由寒湿引起，寒则适宜温中，湿则适宜燥湿；痢疾多形成于湿热，热则适宜清热，湿则适宜利湿。虽然泄泻有热证，毕竟寒证多于热证；痢疾病也有寒证，毕竟热证多于寒证。所以泄泻经久，必然损伤阳气，从而产生肿胀、气喘、胸满等变证。痢疾病经久，必然损伤阴分，从而产生虚烦、痿废等疾患。痢疾兜涩太早，湿热流注经络，多变成痛痹。泄泻疏利过度，中气虚弱不能恢复，多变成脾劳。这是我亲身经历的，不是凭空臆说的。有人问：热则清热、寒则温中是对的。都是湿邪，有的从利小便治，有的从燥湿治，为什么呢？回答说：寒湿者，寒从湿生，所以适宜用苦温药燥湿于中焦。湿热者，湿从热化，所以适宜用甘淡药（如滑石之类。汪按语说：茯苓、通草也是。）渗利于下焦。大概燥性多热，利药多寒，便利则热邪自然去除，中焦温则寒邪随之消除。寒湿必然本于中焦虚寒，不可再用清利之法；湿热郁结多成毒邪，不宜再增加温燥之品。综合诸家论述来看，可见痢疾日久损伤阳气的证候，是绝无仅有者，那么真人养脏汤，必须慎重审查使用。还说它混杂使用阴药，难道没听说过“下利多亡阴”的话吗？须知阳气脱失也是因为阴先亡失而阳气无所依附，就像盏中的油，干了火就灭了。汪按语说：辨析得明畅才能避免误人。

四十三条：痢疾日久损伤阴分，出现虚坐努责症状的，适宜用熟地黄炭、炒当归、炒白芍、炙甘草、广陈皮之类的药物。
里急欲便，坐久了仍然不能排便的，叫做虚坐努责。凡是里急多属于火邪居多，火性传导迅速，郁结在大肠，窘迫想排便，但排便仍不舒畅，所以在痢疾门类中，常用黄芩清火，严重的用大黄逐热。如果痢疾日久导致血虚，血不足则生热，也会急迫想排便，只是久坐而不能排便罢了。这种热是由血虚产生的，所以治疗以补血为主。里急与后重不同，里急是急迫想排便，后重是肛门沉重坠胀。里急有虚实之分，实为火邪有余，虚为营阴不足；后重有虚实之异，实为邪气壅滞于下，虚由气虚下陷所致。所以治疗里急，有清热与养阴的区别；治疗后重，有行气与升补的不同。虚实的辨别，不可不明白。汪按语说：辨析精细恰当，字字金玉良言。
王士雄按语说：审慎确认是痢疾日久且气虚下陷的，才可以参用升提补益之法。如果初起痢疾不挟风邪，久痢不因气陷的，升麻、柴胡不可轻率使用，所以喻嘉言的“逆流挽舟”说法，被尧封斥为伪法。

四十四条：暑湿内袭，出现腹痛、呕吐、下利、胸脘痞闷、脉缓的症状，是湿浊内阻太阴经。适宜用缩脾饮。
这是暑湿浊邪，损伤太阴脾土之气，导致脾的运化功能不宣，太阴脾土告急，所以用芳香涤秽、辛燥化湿的方法制方。
王士雄按语说：虽然说是暑湿内袭，其实是暑微湿盛的证候。所以用药如此。汪按语说：这里有脉缓可以验证，所以适宜用温药。

四十五条：暑月饮水过多，寒湿内留，水谷不分，上吐下泻，四肢冰冷、脉伏的症状，适宜用大顺散。
暑月过于贪凉，寒湿外袭的，有香薷饮。寒湿内侵的，有大顺散。呕吐、腹泻、四肢冰冷、脉伏，这是脾胃的阳气，被寒湿蒙蔽，不能升发越出，所以适宜用温热药剂调理脾胃，利气散寒。然而广陈皮、茯苓似乎不可少。这大概就是张仲景治疗阴邪内侵的霍乱，而使用理中汤的宗旨吧？略微参酌我的意见。
王士雄按语说：这一条明确说明是暑月饮水过多，寒湿内留，水谷不分的吐利，适宜用大顺散治疗。这是治疗暑月的寒湿病，不是治疗暑热，读者不可草率导致错误。如果四肢冰冷、脉伏，同时伴有舌苔黄、烦躁口渴、小便赤、大便秽臭的兼证，就是暑热致病，误投此剂，灾祸立刻降临。汪按语说：徐灵胎关于大顺散的论述见第五卷本方之下。

四十六条：肠痈，下利，胸脘痞闷，烦躁，口渴，脉数大、按之豁然空虚的症状，适宜用冷香饮子。
这不仅是湿邪伤脾，而且寒邪伤肾，烦躁、发热、口渴，极像阳邪致病。唯独脉象数大，按之豁然而空，知道这些躁渴等症状，是虚阳外越，而不是热邪内扰。所以用这个方剂冷服，使得咽下之后，冷气既消，热性乃发，这样药气与病气，就没有格格不入的担忧了。
王士雄按语说：这个证候也应当详细审察，如果是确属虚阳外越，那么他的口渴必定不喜欢喝水，舌色必定淡白，或者红润而没有干黄黑燥的苔，大小便必定溏白而不是秽赤，如果不仔细察看，贻误必定很多。○《医师秘籍》仅记载前三十五条，江白仙本与《温热赘言》在三十五条处止采二十条，而多出后面的十一条，且编排次序互不相同，无从订正，偶然在友人顾听泉学士处见到钞本，《湿热条辨》说：从前从吴地人陈秋赞府那里得到，虽然没有别的发明，但四十六条全部列出，大概是原稿次序本来就是这样的吗？现在依从它，使学医之人得以窥见全貌！

又按语：喻嘉言说：湿温一证，即潜伏疫疠之气在内，一个人受之，则为湿温，一方受之，则为疫疠。杨云说：以下论述治疗疫病的方法，纲领已经具备，学医之人于此用心探究，或许可以避免多方面的困惑。我认为这就是张仲景所说的，清浊互中之邪。石顽也说，时疫之邪，皆从湿土郁蒸而发，土是受纳的区室，平时污秽之物，无所不容，正当邪气蒸腾，不异瘴雾之毒，或发于山川原陆，或发于河井沟渠，人触之者皆从口鼻流入膜原，而至阳明经脉，必定右手脉盛于左手。大概湿土之邪，以类相从而犯于胃，所以右手脉盛。阳明居太阳之里，少阳之外，为三阳经之中道，所以初感一二日间，邪犯膜原，只觉背部微微恶寒，头额晕胀，胸膈痞满，手指酸麻，这是时疫的报信使者，与伤寒一感受就发热头痛不同。到了三日以后，邪乘表虚而外发，则有昏热、头汗，或咽肿发斑的祸患；邪乘里虚而内陷，或挟带饮食，则有呕逆痞满，嘈杂失血，自利吐蛔的祸患；如果其人平素津液枯竭，兼有停滞，则有谵语发狂言，舌苔黄黑大便不通的祸患；平素阴亏，则有头面赤热，足膝逆冷的祸患。
王士雄按语说：这两种情况，也有不属于阴虚，而是胃中浊气上熏，肺为热壅，无以清肃下行而导致的。至于夜间发热的祸患。如果出现喘哕、冷汗、烦躁抽搐等证候，都是因为误治导致的。大概伤寒之邪，自表传里，温热之邪，自里达表。
王士雄按语说：这说的是伏气发为温热，如果是外感风温暑热，皆是上焦先受。疫疠之邪，自阳明中道，随表里虚实而发，不循经络传次，因为邪气既伏在中道，不能一发便尽。
王士雄按语说：夏天的湿温，秋天的伏暑，病机都是如此，治法有区别。所以有得汗后热除，两三天后又发热如初的。有得下法后里气和，两三天后又见表热的。有表和复见里证的。总归是邪气内伏，所以屡次攻夺屡次发作，不可归咎于调理失宜，再次伤于风寒饮食。汪按语说：这真是阅历之言。外解无如香豉、葱白、连翘、薄荷之类的药物；内清无如滑石、黄芩、黄连、山栀、人中黄之类的药物；下夺无如芒硝、大黄之类的药物。如见发热自利，则适宜葛根、黄芩、黄连。
王士雄按语说：葛根宜慎用，我用滑石、金银花替换较妥当。汪按语说：适宜用绿豆。胸膈痞满，则适宜枳壳、桔梗、香附。
王士雄按语说：桔梗升提太过，须少用；香附燥性太大，宜斟酌使用。我则以厚朴主治湿满，石菖蒲主治痰痞，贝母主治郁结都很妙。汪按语说：用制香附无碍。呕吐呃逆，则适宜藿香、黄芩、黄连。
王士雄按语说：热炽盛的，用竹茹、枇杷叶替换藿香。衄血下血，则适宜犀角、牡丹皮；发斑咽痛，则适宜犀角、牛蒡子；亚枝说：发斑咽烂的，适宜用锡类散吹之。烦渴多汗，则适宜知母、石膏；痊愈后因饮食或劳累复发，则适宜枳实、栀子、豆豉；汪按语说：适宜加竹茹。随证加玉竹、茯苓、牡丹皮、芍药之类的药物。汪按语说：玉竹宜慎用。都是合剂。而香豉、人中黄，又是时疫的专药，因为它们总解温热、时行外内热毒。顾雁庭说：喻嘉言治疗疫病以解毒为主，即余可的专用大黄，叶天士的银花、金汁同用，都是这个意思。
王士雄按语说：松峰的青蒿、绿豆，也是如此。应当知道证候虽然有内外之别，一概都是火毒为患。绝无辛温发散的例子，每见穷乡僻壤，无医药之处，热极恣意饮用凉水，多有浃然汗出而解的，汪按语说：古人也有多饮杀人的戒律，须知。有捣鲜车前草汁饮用的，甚妙。这不是适宜寒凉、不宜辛热的明证吗？顾雁庭说：脉证不必大凉，而服大凉之药，似有害而终无害的是疫病。脉证可进温补，而投温补之剂，开始似安而渐不安的是疫病。
王士雄按语说：疫病都属于热毒，不过有轻重之分。间有服温补而得生的，必定原本不是疫病，偶然病于疫病盛行之际，遂也被误指为疫病。或者热邪不重，过服寒凉，也适宜温补回春，但这并非疫病正治之法，学医之人要辨别清楚。汪按语说：温补得生的，乃是暑月乘凉饮冷中于寒湿的病。与中于热毒的病大相径庭，所以说。读者不要拘泥文字而误解意思。所以一切风燥辛热，都不可触犯，每见粗工用羌活、独活、柴胡、前胡、苍术、白芷、川芎、防风之类的药物，引火上逆，亢热更严重的，因为风燥之药，性皆上升横散，如同炉冶得到鼓铸之力；用厚朴、半夏、槟榔、青皮、木香等耗气之药，胸膈更加痞满的，汪按语说：庸手见此必定指为虚证。这是揠苗助长的道理。
王士雄按语说：还有达原饮，必定是湿盛热微者可用，不可执为定法。有下证已具，而迟疑不敢攻下，屡次用黄芩、黄连不应的，这与扬汤止沸没什么区别。至于发狂谵语，舌苔焦黑，而大便自利，证实脉虚，不可攻下的。
王士雄按语说：清热救阴，间也可以痊愈。以及烦热痞闷，冷汗喘乏，四肢逆冷，六脉虚微，不受补的，都难图治疗。时疫变证多端，未能一一详尽陈述，姑且陈述大致如下。
王士雄按语说：小儿痘证，多挟疫疠之气而发。伍氏说痘毒藏于脾经，正与此论吻合，所以费氏专门讲痘疫，以救治非常痘证的偏颇，厥功伟矣。后人不察，指责其偏任寒凉，大概不知道痘与疫相同。审慎其为疫，必定宗奉其法，余可也曾论及，近来只有王清任知晓。我认为麻疹也有因疫疠之气而发的，所以治法也与温热相似。学习儿科的人对于温热暑疫诸证的成因，岂可不细心探讨研究？汪按语说：治疗痘专任寒凉，究非正轨。痘证本与斑疹不同。这是说费氏之法，特以救非常之痘，则知寻常之痘未可概施。如果奉费氏为治痘定法，而置托法于不用，这就又大错了。就如温热病固然大忌温补，而病情万变至其坏证，却与伤寒坏证无异，有必须温补挽救的，也不可固执一端。然而岂可奉温补为治温热病的定法乎。

又按语：李东垣说：脾胃受劳役之疾，饮食又复失节，耽病日久，等到事息心安，饱食太甚，病乃大作，先前壬辰改元，京师戒严，等到三月下旬，受敌者凡半月，解围之后，京城人中没有生病的，万无一二，既病而死者，继踵不绝，都门十二所，每日各门所送，多的二千，少的不低于一千。像这种情况几乎三个月，这百万人，难道都感受风寒外伤吗？大概人在围城中，饮食失节，劳役所伤，不待言而知，由其朝饥暮饱，起居不时，寒温失所，动经两三月，胃气亏乏久矣。一旦饱食太过，感而伤人，而又调治失宜，或发表，或攻下，致变结胸发黄。又以陷胸汤、茵陈汤等下之，无不死者。盖初非伤寒，以误治而变似真伤寒之证，皆药之罪也。因此以生平已试之效，着《内外伤辨惑论》一篇说。俞惺斋说：这就是大兵之后，继以大疫的说法。观此论，才晓然于劳役饥饱的病源，诚然是内伤了，必定像这样的疫病，不宜凉泻，而宜温养了。若白虎汤、承气汤、达原饮，正犯东垣所诃责的。考察其时为金天兴元年，因蒙古兵退而改元耳，不久以疫后，医师僧道园户价棺者擅浓利，命有司倍征以助国用，民生其时，岂不苦极？若太平之世，民皆逸乐饱暖，纵有劳役及饮食失节者，不过经营辛苦之辈，设不兼外感，亦不遽病，故如是之疫绝无，而恰合东垣内伤论之病亦甚少。惟饱暖思淫欲，凡逸乐者，真阴每耗，则外感病中之阴虚证反不少耳！

又按语：罗谦甫说：总帅相公年近七旬，南征过扬州，俘虏万余口，内选美色室女近笄者四，置于左右。余曰∶新虏